Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике. Показания и противопоказания к лапароцентезу

92. Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике

Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике. Показания и противопоказания к лапароцентезу

Лапароцентез– этопрокол брюшнойстенки с диагностической и лечебнойцелью.

Показания:

-эвакуация жидкости из брюшной полости,вызывающей расстройствофункции жизненно важных органов и неустраняющейся другими лечебнымимероприятиями (асцит);

-установле­ния характера патологическогоэкссудата или транссудата в брюшнойполости при травмах и заболеваниях;

-введение газа при лапароскопии ирентгенографии брюшной полости приподозрении на разрыв диафрагмы(пневмоперитонеум);

-введение в брюшную полость ЛС.

Противопоказания:

спаечнаяболезнь брюшной полости, беремен­ность(IIполовина).

Оснащение:

Троакар,мандрен или пуговчатый зонд, скальпель,иглы и шприц для местной анестезии, всёнеобходимое для наложения 1–2 шёлковыхшвов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро,таз), плотное широкое полотенце илипростыня.

Дляпункции брюшной полости используюттроакар, состоящий из цилиндра (канюли),внутри которого находится заострённыйна одном конце металлический стержень(стилет). На противоположном концестилета укреплены рукоятка ипредохранительный щиток-диск.

Техника:

1. Передпроведением пункции освобождают мочевойпузырь во избежание его ранения. Утромв этот же день рекомендуют освободитькишечник (самостоятельно или с помощьюклизмы).

2. За20–30 мин до проведения манипуляциибольному подкожно вводят 1 мл 2%раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствораатропина.

3. Положениепациента — сидя, с опорой спины настул. Между расставленными ногамибольного на пол помещают ёмкость дляжидкости.

4. Местопункции — середина расстояния отпупка до лобка по срединной линии.

5.При невозможности пункции в предыдущейточке (многократные пункции в прошлом,рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.)показана точка на 5 смкнутри от линии, соединяющей пупок сверхней передней остью подвздошнойкости.

6.В сомнительных случаяхпункцию проводят под контролем УЗИ.

7. Вместе пункции кожу обрабатывают йодоми спиртом и проводят местную анестезиюраствором новокаина.

8.Взять троакар так, чтобы рукоятка стилетаупиралась в ладонь, а указательный палецлежал на канюле троакара. Направлениепрокола строго перпендикулярное кповерхности кожи.

9.Затем, растянув кожу 2 пальцами левойруки, прокалывают её троакаром состилетом. При этом делают вращательно-сверлящиедвижения. Иногда предварительно в точкепрокола кожу надрезают скальпелем.Момент по­падания вбрюшную полость – ощущение внезапногопрекращения сопро­тивления.

10. Послепроникновения в брюшную полость изтроакара извлекают стилет. Изливающуюсячерез троакар жидкость собирают в тазили ведро, наблюдая за состояниембольного (при быстрой эвакуации жидкостирезко падает внутрибрюшное давление).

Часть жидкости в количестве 5–10 млнаправляют в лабораторию для исследования.Когда струя жидкости ослабевает ипостепенно иссякает, живот начинаютстягивать полотенцем или простынёй,сводя их концы за спиной больного.

Кромеулучшения оттока жидкости, этот приёмспособствует повышению внутрибрюшногодавления.

11. Свободныйотток жидкости из брюшной полостипериодически может блокироватьсясальником или петлёй кишечника (закрываютвнутреннее отверстие троакара). В такихслучаях тупым мандреном или пуговчатымзондом осторожно сдвигают орган,закрывший просвет троакара, после чегожидкость вновь начинает свободновытекать.

12. Закончивпроцедуру, троакар извлекают. Местопрокола обрабатывают йодом, спиртом изаклеивают асептическим лейкопластырем.Иногда, при широкой ране, на кожунакладывают 1–2 шёлковых шва. Вокругживота обвязывают полотенце или простыню.В палату больного доставляют на каталке.

Осложнения:

Инфицированиеместа прокола, Повреждение сосудовбрюшной стенки, Ранение внутрибрюшныхорганов. Повторныепункции могут привести к воспале­ниюбрюшины и сращению кишок или сальникас передней брюшной стен­кой живота.

Лапароцентезпо методу «шарящего катетера».

Алгоритмвыполнения навыка:

1.Больной лежит на спине. Кожу животаобрабатывают антисептическим раствороми отгораживают стерильной тканью.

2.Под местной анестезией по средней линииживота на 2 см ниже пупка (если в этойобласти нет операци­онных рубцов)кожу и подкожную клетчатку рассекаютна протяжении 2 см. Тупым инструментомраздвигают ткани вплоть до влагалищапрямой мышцы живота.

3.Белую линию живота (апоневроз) приподнимаюткверху острым однозубым крючком (илипрошивают толстой шелковой нитью иподтягивают кверху).

3.Рядом с крючком (или швом) через апоневрозвращательными движениями в брюшнуюполость осторожно вводят троакар. Приизвлечении стилета из гильзы троакарамогут излиться выпот, кровь или гной.

4.При отрицательном или сомнительномрезультатах через трубку троакаравводят хлорвиниловый катетер с боковымиотверстиями и через него шприцомаспирируют содержимое из отлогих местбрюшной полости.

5.Для большей информативности можнопроизвести перитонеальный лаваж: ввестичерез зонд 500 мл физиологическогораствора, который затем аспирируют,выявляя наличие патологических примесей(кровь, моча, каловые массы, желчь),свидетельствующих о повреждениивнутренних органов или развитииперитонита.

Источник: //studfile.net/preview/4081721/page:72/

Лапароцентез: техника выполнения при асците брюшной полости

Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике. Показания и противопоказания к лапароцентезу

Асцит – это болезнь, при которой происходит скопление жидкости в брюшной полости. По классификации МКБ-10 болезнь имеет код R18. В активной фазе патологический процесс представляет угрозу для жизни человека.

Чтобы иметь возможность отправить биологический материал на диагностику, а также снять болевой синдром у пациента, применяется хирургия – лапароцентез. Код операции – а16.30.006.002.

При проведении данного вида манипуляций становится доступной к пониманию топографическая анатомия асцита.

Лапароцентез – это удаление жидкости из брюшной полости. Хирургическая манипуляция выполняется посредством прокола брюшной стенки и введением троакара в абдоминальный отдел. Если откачка жидкости необходима постоянно, пациенту устанавливают перитонеальный катетер.

Данный вид оперативной помощи человеку при асците делают только в стационаре, так как при проведении процедуры необходимо соблюдать строгий асептический режим. Врач, собирающийся откачать патогенную жидкость, должен уметь делать абдоминальную пункцию.

Стоимость операции в разных регионах и клиниках по ценам колеблется от 2000 до 5000 рублей.

Показания к проведению процедуры и противопоказания

При асците пункцию делают в терапевтических целях. Она облегчает состояние больного, уменьшая размеры живота, но на причины возникновения асцита не влияет. Это диагностический метод, а не лечение.

Отведение жидкости из брюшной полости позволяет снизить внутрибрюшное давление.

Если же её не откачать, у больного начнётся кислородное голодание, обусловленное нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы.

Медицинское вмешательство при асците

Показания для лапароцентеза

Показания для данного вида медицинского оперативного вмешательства:

  • напряженный асцит;
  • умеренно выраженный асцит, сопровождающийся отёком;
  • рефрактерный асцит;
  • неясная клиническая картина заболевания (после проведения хирургического вмешательства появляется возможность забора биологического патогенного материала для углубленной лабораторной диагностики, которая позволит уточнить характер болезни и выбрать правильную тактику её лечения);
  • необходимость введения углекислоты, если пациенту предстоит лапароскопия брюшной полости;
  • в качестве меры уточнения диагноза при необходимости экстренного проведения операции;
  • отсутствие положительной динамики у пациента после курса медикаментозной терапии.

Откачка жидкости из живота

Противопоказания

Лапароцентез брюшной полости не применим в отношении пациентов с указанными симптомами:

  • метеоризм и вздутие живота;
  • гипотония;
  • в анамнезе склонность к гемофилии (грозит большой кровопотерей во время лапароцентеза);
  • воспаление в передней и боковой стенках брюшной полости;
  • в анамнезе пиодермия, флегмона, фурункулёз;
  • непроходимость кишечника (повышается риск повреждения кишечных стенок и попадания кала в брюшину);
  • большие опухоли в органах брюшной полости;
  • при циррозе печени;
  • после оперативного вмешательства возникла вентральная грыжа.

Не рекомендуется выполнять процедуру при наличии спаек. Если в проведении пункции нуждается беременная женщина, выполнить её лучше в первой половине беременности. При этом необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности: лапароцентез делается с использованием аппарата УЗИ, что позволяет контролировать глубину введения троакара и его направление.

Подготовка к лапароцентезу

При асците необходимы подготовительные мероприятия перед проведением пункции. Перед процедурой больному посредством клизмы чистят желудок и кишечник. Мочевой пузырь на момент хирургического вмешательства должен быть пустой.

Операция проводится под местной анестезией, рекомендуется предварительно сделать тест на чувствительность пациента к анестетикам.

Обязательным этапом подготовительного периода является сдача пациентом анализов и лабораторная диагностика. На основании результатов диагностики составляется протокол клинической картины заболевания. Алгоритм диагностики:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • коагулограмма;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенография.

Техника проведения операции

Методика проведения лапароцентеза предполагает усаживание или укладывание пациента на кушетку. При асците врач для прокола выбирает любой участок брюшной стенки. Оптимальное место – точки, в которых нет мышечных волокон.

Если жидкость сочится быстро, у пациента стремительно снижается кровяное давление. Это опасно наступлением коллапса. Поэтому откачивать возможно не более 1 литра за 5-10 мин. Контроль состояния пациента ведётся медицинским персоналом на протяжении процедуры.

Во время отхождения выпота врач медленно стягивает живот больного простыней, предотвращая нарушение гемодинамики.

При показаниях к оставлению катетера на длительное время пациент должен стимулировать отход выпота, каждые 2 часа меняя положение тела.

Методика пункции при асците

В набор для лапароцентеза входят скальпель, крючки, корнцанг (иногда этих инструментов бывает 2), ножницы, хирургические пинцеты, бельевые цапки, кровоостанавливающие зажимы, зонды, набор игл.

Техника выполнения пункции при асците:

  1. Место будущего прокола обрабатывают антисептическим средством.
  2. Делают послойную инфильтрацию тканей 2% раствором лидокаина и 1% раствором новокаина.
  3. Врач находит белую линию живота, располагающуюся на 3 пальца ниже пупка. В этом месте делается рассечение кожи на глубину 1-1,5 см.
  4. Необходимо оттянуть стенку брюшины при помощи однозубого крючка, вскрывая таким образом сухожильную пластинку.
  5. Выполняется парацентез. Троакар вводится в брюшную полость вращательным движением под углом 45 градусов к разрезу до ощущения пустоты. Когда вытекает первая порция содержимого брюшной полости, прибор продвигают внутрь ещё на 2-3 см, чтобы избежать отклонения в сторону мягких тканей. Чтобы не повредить внутренние органы, иногда врачу приходится сделать шунтирование.
  6. Стилет извлекается, на его место устанавливается катетер для отвода жидкости из брюшной полости. Если часть патогенного выпота находится в нижнем отделе брюшины и в боковых отделах, врач вращает троакар по часовой стрелке и убирает жидкость шприцем. Минимальный объём сцеженного содержимого брюшной полости должен составлять не менее 500 мл. За 1 откачивание сливают до 10 литров асцитического содержимого.
  7. Когда выпот устранен, троакар и катетер убирают, края разреза заклеивают пластырем либо соединяют специальной нитью. На живот накладывают стерильную повязку. Человека укладывают на некоторое время на правый бок.

Возможные осложнения

Проведение лапароцентеза при асците редко сопровождается осложнениями, ведь процедура выполняется при местном обезболивании. Прокол не предполагает серьёзных повреждений тканей. Риск того, что наступят нежелательные последствия, возрастает в случае неправильного питания пациента, а также при необходимости сделать операцию беременной женщине.

Пункция может повлечь нежелательные осложнения, если не соблюдались асептические правила, и произошло инфицирование места прокола.

В ряде случаев хирургическое вмешательство может осложняться обмороком пациента, сильным кровотечением. Кроме того, медицинская статистика свидетельствует, что в исключительных случаях после лапароцентеза возникают осложнения:

  • затяжной процесс отхода выпота (при напряженном асците);
  • передняя стенка брюшной полости поражена флегмоной;
  • каловый перитонит, обусловленный повреждением кишечной стенки;
  • гематомы и обширные кровоизлияния в брюшной полости как следствие рассечения сосудов;
  • подкожная эмфизема, образующаяся в результате попадания воздуха в прокол;
  • активный рост раковых клеток (при онкологии в анамнезе).

Возможности современной медицины позволяют так организовать процедуру лапароцентеза, что риск наступления осложнений будет минимальным.

Реабилитация пациента

Лапароцентез не связан с глобальным травмированием тканей, реабилитация после него непродолжительная. Через 7-10 дней после проведения операции пациенту снимают швы. Для устранения симптоматики основного диагноза ему необходимо ещё несколько дней соблюдать постельный режим. В послеоперационный период больному противопоказаны физические нагрузки.

Для предупреждения рецидива пациенту необходимо отказаться от употребления соли и стараться пить меньше жидкости. В сутки разрешено выпивать не более 1 литра воды. Ежедневный рацион должен включать массу белка, курицу, яйца, кисломолочные продукты. Необходимо отказаться от употребления острой, маринованной пищи и сладостей.

Как показывает практика, проведение лапароцентеза для большинства пациентов является эффективным способом облегчить течение асцита, предотвратить развитие сопутствующих отклонений, продлить жизнь человека. Отказ от процедуры разумен только при наличии противопоказаний у пациента.

Источник: //GastroTract.ru/bolezn/laparotsentez.html

WikiHelpProstuda.Ru
Добавить комментарий