Лечение хсн. Физическая и психологическая реабилитация

Восстановительное лечение больных с хронической сердечной

Лечение хсн. Физическая и психологическая реабилитация

Полезны дозированная лечебная физкультура, пробежки по утрам, прогулки на свежем воздухе. При выполнении стандартной нагрузки на велоэргометре у тренированных мужчин объем коронарного кровотока почти в 2 раза меньше, чем у нетренированных, соответственно в 2 раза меньше и потребность миокарда в кислороде.

С ростом уровня тренированности потребность миокарда в кислороде снижается как в состоянии покоя, так и при максимальных нагрузках, что благоприятно сказывается на функционировании сердечно-сосудистой системы. Следует отказаться от курения, алкоголя, переедания, особенно в вечернее время. Остановимся подробнее на пищевом рационе.

Пища должна быть легкоусвояемой, полноценной по составу, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами. При вышеописанных заболеваниях покатан стол № 10 или 10а.

Стол № 10: нежирные сорта мяса, рыба в отварном виде (или отварные, а затем обжаренные), вареная колбаса, нежирная ветчина, сельдь вымоченная, молоко, молочнокислые продукты, нежирный творог, сыры, овсяная, гречневая, пшенная каши рассыпчатые, супы овощные вегетарианские, крупяные, молочные, фруктовые (нежирный мясной суп 1-2 раза в неделю), хлеб белый, черный – не более 200 г в день, фрукты, салаты с растительным маслом (капуста свежая, огурцы свежие, помидоры, кабачки, в умеренных количествах картофель, фасоль, бобы, горох), продукты, богатые липотропным веществами, калием и магнием. Ограничивают поваренную соль до 3-7 г, а в период обострения временно исключают ее. Ограничивают также легкоусвояемые углеводы (сахар, варенье, мед, конфеты), сливочное масло, сметану (не менее 1/3 количества жиров должны составлять растительные масла). Количество свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл (некрепкий чай, кофе). Рекомендован прием витаминов. в частности А, В1. В2, В6, С, РР. Прием пищи до 4-6 раз в сутки. Исключаются: крепкий чай, кофе, алкогольные напитки, сдоба, острые, соленые закуски, консервы, пряности, мясные, рыбные бульоны, соленые, копченые продукты, жирные сорта мяса и рыбы. Стол № 10 а – те же продукты и блюда, что в лечебном столе № 10, с не-которыми ограничениями: ограничивают мясо, рыбу до 50 г в день и только в вареном виде, овощи в вареном и протертом виде, фрукты сырые и вареные только в протертом виде, хлеб белый бессолевой. Резко ограничивают при выраженной недостаточности кровообращения поваренную соль – до 1-2 г на руки, свободную жидкость – до 0,6 л. Добавляют витамины А, В1, В2, С, РР. Физическая реабилитация рекомендуется всем больным с 1-1V ФК ХСН. Единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в приеме мочегонных средств, внутривенном введении вазодилататоров. положительных инотропных средств. Этот вид реабилитации противопоказан при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста (рисунок).

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III-1У ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха н выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день.

При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД-01) по обычным методикам.

Рисунок 61.

Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН

Через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнении с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессия заболевания. При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6-минутный тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов (рисунок 3). Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы. Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера. Для пациентов, прошедших при 6-минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы). Общепринята следующая методика физических нагрузок в форме ходьбы. I этап (вхождение). Продолжительность этапа – 6-10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход к II этапу. II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии переход на постоянную форму занятий.

Рисунок 62.

Объем физических нагрузок для больных с ХСН І—IV ФК

Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6-8 месяцев. Учитывая национальные особенности: а) прерывистые физические нагрузки (велоергометр, тредмил) в силу своей неактуальности для большинства пациентов не рекомендуются; б) в связи с невозможностью широко определить максимальное потребление кислорода расчет нагрузок дан в конкретных цифрах – расстояние, нагрузка, продолжительность. Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок – введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН является необходимым стандартом. Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 месяцев позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33%. Доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Доказано положительное влияние физической реабилитации на прогноз по улучшению компенсации больных с ХСН. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2- 2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные авиаперелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествии противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут. Корректировка доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком н влажном (хуже всего – вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН и носят общий характер: избегать чрезмерного эмоционального напряжения; в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом; применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами); для пациентов с ХСН I-III ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер. В таблице 77 представлен оптимальный распорядок дня больных ХСН.

Таблица 77.

Распорядок дня больных ХСН

(Мс Murrey J., 2000) Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из стационара или покидающий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения имеет различные названия: мультидисциплинарного подхода в велении больных ХСН или школы для больных с декомпенсацией, или клиник для больных ХСН, или домашнего сестринского контроля за больными с декомпенсацией. Но дело не в названиях, а в том, что задача врачей – обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций. Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных ХСН в Европе показали, что несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН смертность больных в течение года в этой популяции остается высокой. Среди возможных причин такого несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных с ХСН, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендация, касающихся диеты и образа жизни. Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами СН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам: общая информация о ХСН; симптомы ХСН и принципы самоконтроля; диета при ХСН; медикаментозная терапия ХСН; физические нагрузки при ХСН. Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра “Жизнь с СН”, “Дневник самоконтроля пациента с СН”). Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов. Целесообразно с пациентами группы осуществлять регулярные телефонные контакты: первый месяц после выписки из стационара – еженедельно; еще 2 месяца – 1 раз в 2 недели; далее – 1 раз в месяц. Во время которых врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости, приглашать на дополнительный визит или госпитализировать пациента. Первым крупным российским многоцентровым исследованием эффективности использования обучения и мониторинга пациентов с ХСН стало исследование ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с СН), организованное Обществом специалистов по СН (ОССН). В котором статистически достоверно в группе вмешательства увеличилась дистанция в ходе проведения 6-минутного теста, также отмечена положительная динамика улучшения качества жизни н снижение ЧСС в покое. Главным итогом программы ШАНС явилось достоверное уменьшение количества повторных госпитализаций из-за усиления декомпенсации и снижение смертности больных с 13 до 8%. Это позволяет рекомендовать внедрение этой методики мультидисциплинарного воздействия на больных с ХСН в широкую медицинскую практику. Такой подход позволил существенно снизить число повторных госпитализаций, снизить затраты на лечение, снизить смертность больных ХСН. Однако последнее утверждение имеет низкую степень доказанности (степень доказанности В). Медико-социальная работа в комплексном ведении больного с ХСН должна включать мероприятия социально-медицинского, психологопедагогического и социально-правового характера. Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико-социальной помощи больному. Такому специалисту целесообразно: провести комплексную оценку социального статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно с другими специалистами; формировать у больного здоровый образ жизни с учетом состояния его здоровья; обеспечить выбор режима физических нагрузок и организовать физическую активность пациента; вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу; организовать совместно с другими специалистами работу школы для больных с ХСН; участвовать в медико-социальной экспертизе больного, разработке, реализации и оценке результатов индивидуальной программы реабилитации; провести социально-правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико-социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи; организовать социальное обслуживание больного на дому; организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного; вести реадаптацию пациента в семье и обществе; способствовать больному в реализации его прав, представлять интересы больного в органах государственной власти и судебных органах. Специалисту социальной работы необходимо обеспечить взаимодействие больного с членами семьи и ближайшим окружением. Рекомендуется провести социальную экспертизу семьи с целью выявления проблем социально- медицинского характера, разрешить возникшие проблемные ситуации и содействовать устранению ФР с мобилизацией личностных резервов пациента. Необходимо оказать психологическую поддержку и провести психологическое консультирование членов семьи и ближайшего окружения больного в разрешении микросоциальных проблем, содействовать сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи болезнью члена семьи. Социальный работник должен обеспечить членам семьи и ближайшему окружению доступность в необходимой медико-социальной информации, информации о льготах и видах социальной защиты. Рекомендуется оказать помощь семье в организации адекватной состоянию здоровья больного реабилитационной социально-бытовой среды, способствующей его автономному существованию.

В том числе при необходимости заниматься организацией надомного труда для члена семьи, осуществляющего уход за больным для улучшения материального положения семьи.

Необходимо проводить санитарно- гигиеническое просвещение с целью формирования установок на здоровый образ жизни с учетом наличия в семье больного, содействовать в организации семейного досуга и отдыха путем предоставления возможности временного устройства больного в стационарное учреждение социального обслуживания. Социальный работник должен способствовать членам семьи больного в выработке адекватных стереотипов поведения в трудных жизненных ситуациях.

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/vosstanovitelnoe-lechenie-bolnyih-hronicheskoy-47128.html

Физическая реабилитация больных с сердечной недостаточностью (стр. 1 из 3)

Лечение хсн. Физическая и психологическая реабилитация

Міністерство освіти і науки України

Вищій навчальний заклад

Відкритий міжнародний університет розвитку людини «Україна»

Горлівський регіональний інститут

Контрольна робота

з дисципліни: Фр при серцево-судинних захворюваннях

Варіант № 3 Фізична реабілітація хворих з серцевою недостатністю

Розробив:

Студентка 4 курсу групи ФР-06

ГРІ ВНЗ ВМУРоЛ «Україна»

Кафедра фізичної реабілітації

Чорна О.М.

2009 р

1. Клинико-патологическая характеристика хронической недостаточности кровообращения

2. Применение ЛФК в реабилитационной программе при сердечно-сосудистых заболеваниях

1. Клинико-патологическая характеристика хронической недостаточности кровообращения

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно, иногда годами. Наличие изменений в сердечно-сосудистой системе и препятствий для нормальной деятельности сердца может длительно компенсироваться его усиленной работой. Кроме того, включается ряд экстракардиальных факторов, обеспечивающих приспособление системы кровообращения к повышенным запросам организма:

1) возрастает сила сердечных сокращений вследствие нейрогенной компенсации;

2) увеличивается число сердечных сокращений, так как при повышении давления в устьях полых вен рефлекторно (рефлекс Бейнбриджа) учащается сердечный ритм;

3) снижается диастолическое давление в результате расширения артериол и капилляров, что облегчает более полное систолическое опорожнение сердца;

4) повышается использование тканями кислорода.

Прогрессирование сердечной недостаточности приводит к уменьшению сердечного выброса и увеличению остаточного систолического объема крови; это служит причиной переполнения желудочка в период диастолы, поскольку он должен вместить еще и порцию крови, поступающую в него из предсердия.

Диастолическое давление в желудочке повышается, он растягивается, возникает так называемая тоногенная дилатация миокарда. Эта дилатация и связанное с ней растяжение мышечных волокон вызывают (по закону Старлинга) усиление сократительной функции миокарда, его гиперфункцию, которая со временем приводит к его гипертрофии.

Компенсаторная гипертрофия миокарда обеспечивает усиление сердечной деятельности, направленное на поддержание кровообращения.

Однако длительно существующая гиперфункция миокарда приводит к его изнашиванию, развитию в нем дистрофических и склеротических процессов. Этому способствует ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы, так как при гипертрофии сердца увеличивается только масса миокарда, а не коронарная сеть.

В этих условиях страдает энергообеспечение миокарда (нарушается электролитный обмен, ресинтез АТФ), благодаря чему сократительная способность миокарда снижается настолько, что даже значительное растяжение его во время диастолы не приводит к увеличению сократимости.

Падение сократимости и тонуса миокарда сопровождается значительным расширением полостей сердца, которое в отличие от компенсаторной тоногенной дилатации называется миогенной дилатацией.

Такая миогенная дилатация может возникать и без предшествующей гипертрофии миокарда при первичном поражении сердечной мышцы (миокардите, инфаркте миокарда).

Тахикардия, вначале появляющаяся как компенсаторный механизм и позволяющая при уменьшении сердечного выброса сохранить нормальный минутный объем, с течением времени сама становится источником ослабления миокарда, так как при ней укорачивается диастола и сокращается время восстановительных биохимических процессов в миокарде.

Следовательно, такие механизмы, как тоногенная дилатация и гипертрофия сердца, тахикардия, могут компенсировать имеющиеся в сердечно-сосудистой системе нарушения лишь до известного предела, а затем сами оказывают на миокард неблагоприятное влияние.

Дальнейшее падение сократимости миокарда приводит к прогрессирующему снижению сердечного выброса и недостаточному кровоснабжению органов и тканей. Это в свою очередь включает в патологический процесс ряд других механизмов.

Повышается активность симпатико-адреналовой системы, что приводит к сужению периферических сосудов и способствует поддержанию нормального уровня артериального давления в большом круге кровообращения при сниженном сердечном выбросе.

Одновременно наблюдающееся при этом сужение почечных артерий усугубляет ишемию почек и активирует систему ренин—ангиотензин—альдостерон. Избыточное количество альдостерона способствует увеличению реабсорбции натрия в извитых канальцах почек и задержке жидкости в тканях.

Кроме того, повышается секреция антидиуретического гормона гипофиза, увеличивающего реабсорбцию воды. Эти нарушения водно-солевого обмена приводят к увеличению объема плазмы крови, повышению венозного и капиллярного давления и усилению транссудации жидкости в ткани.

Нарушения гемодинамики сопровождаются расстройством газового обмена. Замедление скорости кровотока способствует повышению поглощения кислорода тканями, в капиллярах из крови поглощается до 60—70% кислорода вместо 30% в норме. Артериовенозная разница содержания кислорода в крови возрастает.

Дальнейшее нарушение газообмена приводит к расстройству углеводного обмена. Образующаяся в скелетной мускулатуре молочная кислота при недостаточном снабжении тканей кислородом ресинтезируется лишь частично, поэтому в крови повышается содержание молочной и пировиноградной кислот.

Увеличение содержания молочной кислоты в крови нарушает нормальное кислотно-основное равновесие и приводит к понижению резервной щелочности. В начале развития сердечной недостаточности возникает компенсированный ацидоз, поскольку молочная кислота вытесняет оксид углерода (IV) (углекислоту), который выделяется легкими.

Если же легочная вентиляция нарушена и углекислота не выделяется в достаточном количестве, развивается декомпенсированный ацидоз.

Накопление в крови недоокисленных продуктов обмена и усиленная работа мышц дыхательного аппарата приводят к повышению основного обмена, создавая порочный круг: повышенную потребность организма в кислороде при неспособности системы кровообращения ее удовлетворить. Возрастает так называемая кислородная задолженность. Нарушения гемодинамики и расстройства обмена веществ обусловливают появление многообразных клинических симптомов сердечной недостаточности.

Хроническая недостаточность кровообращения. В ее развитии выделяют 3 стадии.

Стадия I (начальная) — скрытая недостаточность кровообращения. Она проявляется только при физической нагрузке, при которой возникают одышка, сердцебиения, кислородная задолженность возрастает в большей степени, чем у здоровых лиц. Трудоспособность понижена. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены.

Стадия II — выраженная длительная недостаточность кровообращения, при которой отмечаются нарушения гемодинамики (застой в малом или большом круге кровообращения) не только при нагрузке, но и в покое. В этой стадии выделяют два периода.

В периоде А (начальном) одышка появляется при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе), трудоспособность резко снижается. При осмотре больных отмечают нерезкий цианоз, пастозность голеней.

При исследовании легких можно найти признаки нерезкого застоя: ограничение дыхательной подвижности грудной клетки и уменьшение экскурсии нижнего легочного края, жесткое дыхание, уменьшение ЖЕЛ. Отмечается небольшое увеличение печени.

Венозное давление повышается.

Период Б (конечный) характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, резко выраженными признаками застоя в большом и малом круге кровообращения.

Одышка появляется и в покое, она усиливается при малейшем физическом напряжении. Больные полностью нетрудоспособны.

При исследовании выявляются типичные симптомы сердечной недостаточности: цианоз, отеки, асцит, расстройство функции органов.

Стадия III — конечная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения.

Кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают морфологические необратимые изменения в органах (легких, печени, почках), стойко нарушается обмен веществ, отмечается истощение больных.

Эту совокупность процессов измененного обмена веществ при недостаточности кровообращения В. X. Василенко объединяет под общим названием «циркуляторная дистрофия».

Хроническая сердечная недостаточность, так же как и острая, в начальных стадиях может быть не тотальный, а обусловливаться преимущественной недостаточностью одного из отделов сердца.

При многих заболеваниях, поражающих левый желудочек сердца (аортальный порок, недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана, артериальная гипертензия, коронарная недостаточность, преимущественно поражающая левый желудочек, и др.), развивается синдром хронической левожелудочковой недостаточности.

Он сопровождается длительным застоем крови в малом круге кровообращения. ЖЕЛ уменьшается, скорость кровотока через сосуды малого круга замедляется, газообмен нарушается. У больных появляются одышка, цианоз, развивается застойный бронхит.

Застой крови в малом круге кровообращения еще больше выражен при синдроме хронической недостаточности левого предсердия, у больных со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия (митральным стенозом).

Он проявляется одышкой, цианозом, кашлем, кровохарканьем; длительный венозный застой в малом круге кровообращения вызывает разрастание соединительной ткани в легких и склероз сосудов. Создается второй, легочный, барьер для продвижения крови по сосудам малого круга кровообращения.

Давление в легочной артерии повышается и создается увеличенная нагрузка для работы правого желудочка, что впоследствии приводит к его недостаточности.

Источник: https://mirznanii.com/a/152536/fizicheskaya-reabilitatsiya-bolnykh-s-serdechnoy-nedostatochnostyu

Лечение

Лечение хсн. Физическая и психологическая реабилитация

Учитывая,что ХСН является одним из заключительныхэтапов сердечно-сосудистого континуума(или непрерывного развития сердечно-сосудистыхзаболеваний (ССЗ)), а также осложнениембольшинства болезней сердца, то успешноелечение этихзаболеванийможно рассматривать, как профилактикуразвития декомпенсации сердечнойдеятельности.

Целипри лечении ХСН

Можносформулировать шесть очевидных целейпри лечении ХСН:

-Предотвращениеразвития симптомной ХСН

-Устранениесимптомов ХСН

-Замедлениепрогрессировать болезни путем защитысердца и других органов-мишеней(мозг, сердце, почки, сосуды)

-Улучшениекачества жизни больных ХСН

-Уменьшениегоспитализации (и расходов)

-Улучшениепрогноза

Перефразируярекомендации Европейского обществакардиологов, можно сказать – любойприменяемый вид лечения ХСН долженпомочь достижению, по крайней мере, двухлюбых основных целей борьбы с болезнью.

Путидостижения поставленных целей прилечении ХСН

Существуетшесть путей достижения поставленныхцелей при лечении декомпенсации:

  • Диета

  • Режим физической активности

  • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН

  • Медикаментозная терапия

  • Электрофизиологические методы терапии

  • Хирургические, механические методы лечения

Дляоценки степени доказанности каждогоиз предлагаемых методов леченияЕвропейским обществом кардиологовпредложена трехбалльная шкала. Еслиприменение предлагаемого методаабсолютно доказано, по меньшей мере, вдвух независимых крупных контролируемыхисследованиях – это степень доказанностиА.

Еслиэффективность предлагаемого леченияуже получила подтверждение в одномкрупном исследовании, или если результатыисследований противоречивы, т. е.требуются дополнительные исследования,степень доказанности снижается иобозначается, как В.

Вслучае, когда рекомендации по лечениюбазируются на результатах отдельных,пусть и положительных, исследований иприближаются к эмпирике, т. е. строго наних полагаться трудно – это степеньдоказанности – С.

Немедикаментозноелечение ХСН

Длявсех немедикаментозных методов лечениябольных с ХСН уровень доказанностиявляется низким (уровень С).

Диета больных сХСН

Насегодняшний день рекомендации по диетебольных с ХСН носят весьма конкретныйхарактер. Основные позиции заключаютсяв следующем:

1. ПриХСН рекомендуется ограничение приемаповаренной соли, причем тем большее,чем выраженнее симптомы болезни изастойные явления.

I функциональныйкласс (ФК) — не употреблять соленой пищи(до 3 г NaClв день);

II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 гNaClв день);

IIIФК – плюс продукты с уменьшеннымсодержанием соли и приготовление безсоли (2 кг за 1—3 дня, скореевсего, свидетельствует о задержкежидкости в организме и риске развитиядекомпенсации!

Алкоголь.Исключение злоупотреблений алкоголем.

Отказ от курениявне зависимости от стажа и интенсивности.

Режим физическойактивности

Покойне показан любым больным с ХСН внезависимости от стадии процесса. Физическаяреабилитация рекомендуется всемпациентам с I—IVФК ХСН, единственным требованием можносчитать стабильное течение декомпенсации,когда нет необходимости в экстренномприеме мочегонных и внутривенномвведении вазодилататоров и положительныхинотропных средств.

Физическаяреабилитация противопоказана при:

  • активном миокардите

  • стенозе клапанных отверстий

  • цианотических врожденных пороках

  • нарушениях ритма высоких градаций

  • приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Физическаянагрузка (ФН). Исходнымдля выбора режима нагрузок являетсяопределение исходной толерантностипри помощи 6-минутного теста.

Психологическаяреабилитация и создание школ амбулаторногонаблюдения для больных с ХСН

задача- обучить больного и его ближайшихродственников приемам контроля затечением ХСН, методам самопомощи и датьвозможность регулярного контакта соспециалистами для своевременнойкоррекции состояния и недопущенияэкстренных декомпенсаций.

Медикаментозноелечение ХСН. Общие принципы

Вселекарственные средства для лечения XCНможно разделить на три основные категории,соответственно степени доказанности(рис. 2)

1.Основные -это лекарства, эффект которых доказан,сомнений не вызывает, и которые рекомендованы именно для лечения ХСН(степень доказанности А):

  • Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

  • b-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые “сверху”, дополнительно к иАПФ.

  • Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.

  • Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

  • Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

Антагонистырецепторов АII(АРА) – могут применяться не только вслучаях непереносимости иАПФ (рекомендацииВНОК/ОССН, 2003), но и наряду с иАПФ вкачестве средства первой линии дляблокады РААС у больных с клиническивыраженной декомпенсацией.

Рисунок3. Группы препаратов для лечения ХСН

2. Дополнительныесредства,эффективность и (или) безопасностькоторых показана в отдельных крупныхисследованиях, но требует уточнения(степень доказанности В) – статины,рекомендуемые к применению у всехбольных с ишемической этиологией ХСН;непрямые антикоагулянты, показанные киспользованию у больных с ХСН, протекающейна фоне мерцательной аритмии.

Основныепрепараты для медикаментозного леченияХСН

Ингибиторыангиотензинпревращающего фермента

Этот класс лекарств,безусловно, относится к первой линии илечении ХСН. По всем позициям уровеньдоказанности А.

Основные позициипо применению иАПФ в лечении ХСН:

  • иАПФ показаны всем больным с ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

  • иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с XCН

  • Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации

  • Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов

  • иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).

  • Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных

  • иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков СН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин.

  • Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (степень доказанности А).

    Именно этим препаратам правильнее отдавать предпочтение в терапии ХСН.

    Также доказана лечебная эффективность фозиноприла, исследованного и в российских условиях, лизиноприла и периндоприла (степень доказанности В).

Побочныеэффекты(требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко:в 1 – 2% из-за азотемии; в 2-3% из-за сухогокашля и в 3- 4% из-за гипотонии. В этихслучаях (максимум до 7-9%) иАПФ могут бытьзаменены на АРА.

  • Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Следуетпомнить, что при снижении почечнойфильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФдолжны быть уменьшены вдвое, а приснижении ниже 30 мл/мин – на 3/4. Это жеотносится и к лечению пожилых больныхс ХСН (исключение составляет фозиноприл,дозу которого не надо адаптировать).

КиАПФ с доказанной эффективностьюотносятся: эналаприл, каптоприл,лизиноприл, периндоприл, рамиприл,квинаприл, спираприл.

Блокаторыb-адренергическихрецепторов (БАБ)

Ссередины 90-х годов безопасность БАБ дляпациентов с ХСН была подтверждена.Доказана некая двухфазность влиянияБАБ на миокард больных с ХСН:

  • в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшаться,

  • затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

Покрайней мере, два типа БАБ – β1 –селективные (кардиоселективные):бисопролол и метопролол сукцинат сзамедленным высвобождением препарата,а также некардиоселективный β1- и β2-блокатор с дополнительными свойствамиα1-блокатора – карведилол доказалиэффективность и безопасность, способностьулучшать прогноз больных с ХСН и уменьшатьчисло госпитализаций (степень доказанностиА).

Крометрех рекомендованных БАБ, в лечениипожилых больных с ХСН (старше 70 лет)может применяться небиволол, которыйдостоверно не снижает смертность, ноуменьшает заболеваемость пациентов ичисло повторных госпитализаций (степеньдоказанности В).

  • По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.

  • БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказанности А). Применение этого класса лекарств позволяет достигать, по крайней мере, трех из шести основных целей при лечении ХСН.

  • БАБ должны назначаться всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств).

  • БАБ должны применяться только “сверху”, т.е. дополнительно к иАПФ, и больным, у которых достигнута стабилизация состояния.

Противопоказания к назначению b-блокаторов при сердечной недостаточности:1) бронхиальная астма; 2) симптомнаябрадикардия (

Источник: https://studfile.net/preview/6234105/page:6/

WikiHelpProstuda.Ru
Добавить комментарий